Rimodulazione dinamica della Rete di Cure Palliative
di Ravenna in risposta alla pandemia da COVID-19

MATTEO MORONI, PIERO AMATI, LUIGI MONTANARI

Struttura Semplice Dipartimentale Cure Palliative AUSL Romagna, sede di Ravenna

Pervenuto e accettato il 15 maggio 2020.

Riassunto. Lo scenario drammatico e continuamente mutevole della pandemia da COVID-19 ha posto nuove sfide e richiesto nuove responsabilità per le cure palliative. Questo studio dettagliato su come la Rete Locale di Cure Palliative di Ravenna ha rimodulato in modo dinamico il modo di erogare le Cure Palliative e di riorganizzare la relazione di cura su tutti i setting (Hospice, Ospedale, Ambulatorio e Assistenza Domiciliare). Non esistono setting “privilegiati” che possano essere considerati esenti da tale mandato, ma esistono, al contrario, discipline sanitarie (come le cure palliative) che necessitano di profonda riorganizzazione per tutelare la Salute Pubblica e, al contempo, mantenere quella individuale (intesa come salute fisica, mentale e spirituale). Il mandato primario delle cure palliative contemporanee è l’assistenza centrata sulla persona per garantire una valutazione individuale e multi-professionale basata sulla complessità delle esigenze del paziente e della famiglia. L’implementazione nella pratica quotidiana di tecnologie comunicative “internet-based” (insieme allo sviluppo di percorsi della telemedicina), la modulazione dell’intensità di cura in tutti i setting delle cure palliative (ospedale, servizio ambulatoriale, hospice e assistenza domiciliare) e la restrizione dell’accesso di famiglie e caregiver all’hospice e in altri setting sono state le principali aree operative e strategiche della “fase 1” e “fase 2” della Rete di Cure Palliative di Ravenna.

Parole chiave. Reti di cure palliative, cura centrata sul paziente e la famiglia, pandemia da COVID-19.

Remodulation “in progress” of Ravenna Palliative Care Unit in evolving COVID-19 pandemic.

Summary. The dramatic and evolving scenario of COVID-19 pandemic requests for new responsibilities and challenges for palliative care. This is a detailed report on how Ravenna Palliative Care Unit changed “in progress” the way to deliver specialistic palliative care and to rearrange the relationship of care in all settings (inpatients’ hospice, outpatients’ service, home care and hospital). We thought there were no “privileged” settings that can be considered off the duty to preserve public health, and our opinion was that Palliative Care needed a deep rearrangement to protect it and, at the same time, individual health as WHO stated i.e. physical mental and spiritual health. The primary issue of contemporary Palliative Care is person-centered care to guarantee an individual and multi-professional evaluation based on the complexity of patient and family’s needs. The implementation in the daily practice of pre-existing Internet-based device (together to the development of telemedicine care pathways), the modulation of the intensity in referral in all settings of Palliative Care (Hospital, outpatients service, Hospice and home care) and the caregivers’ restriction of access in Hospice and other settings are the main issues involved in “Phase 1” and “Phase 2”.

Key words. Palliative Care Services, Patient and family-centered care, COVID-19 pandemic.

Introduzione

Scopo del presente contributo è quello di descrivere le azioni organizzative e strategiche progressivamente rimodulate e messe in atto dalla Rete di Cure Palliative di Ravenna, in risposta allo scenario dinamico di evoluzione della pandemia da COVID-19 a partire dal 9 marzo al 15 maggio 2020.

Nel periodo tra l’ultima decade di febbraio e la prima decade di marzo la diffusione della sindrome respiratoria acuta grave da coronavirus 2 (SARS-CoV-2) aveva già assunto la dimensione di pandemia nel giro di poche settimane (con un contagio di più di 100 Paesi nel Mondo). Sebbene le misure di contenimento in Cina avessero già ridotto nuovi casi di oltre il 90%, questa riduzione non era visibile in altri Paesi, ed in particolare l’Italia veniva gravemente colpita1-3.

C’era quindi grave preoccupazione per la effettiva capacità del sistema sanitario di rispondere efficacemente alle esigenze dei pazienti infetti e che necessitavano di cure intensive per polmonite da SARS-CoV-2.

I modelli predittivi della diffusione della epidemia in Italia a partire dal numero dei pazienti infetti nel periodo 21 febbraio-12 marzo 2020 seguivano una tendenza esponenziale, ragione per la quale era (ed è tuttora) indicato e necessario mantenere adeguate misure restrittive in termini di prevenzione del contagio, rimodulando i Servizi in modo da garantire la miglior continuità assistenziale possibile e compatibile col nuovo scenario in progressione e continua evoluzione4.

Pianificazione e interventi

Analizzando quindi quanto emergeva dai primi dati clinici, epidemiologici e scientifici in merito allo svilupparsi della pandemia da SARS-CoV-2, unitamente all’evolversi dell’epidemia sul territorio nazionale (e in particolare dalla Lombardia e dall’Emilia da Piacenza fino a Parma) ed in accordo con la normativa del Governo italiano e con le procedure aziendali4-8 si è costruita nella Rete Locale di Cure Palliative di Ravenna una strategia basata sui seguenti principi:

– garantire la tutela della Salute Pubblica, e quindi di pazienti, famiglie e operatori, poiché la Rete di Cure Palliative è prima di tutto parte del Sistema Sanitario Nazionale9;

– mantenere l’adeguata continuità nella relazione di cura in un momento così drammatico, su tutti i setting, per cercare di garantire quello che è fondamento delle cure palliative (CP), e cioè una presa in carico “globale”, compassionevole e competente10-12;

– attivare, in seguito a ciò, nuove modalità di interazione tra equipe, paziente e famiglie a seconda delle tipologie di setting considerato;

– approntare una “strategia di sistema” flessibile e rapidamente rimodulabile per adeguarsi ai cambiamenti di scenario della pandemia per ottimizzare tempi e modi dell’assistenza (individuando anche una “fase 1” e una “fase 2”);13




Gli interventi messi in atto (e in parte ancora in essere) e che saranno descritti sono stati:

a. interventi a tutela di pazienti, famiglie e operatori.

Setting hospice di Lugo e Faenza (figura 1):

Fase 1: chiusura alle visite per pazienti e caregiver, rimodulazione briefing di equipe (riorganizzazione della logistica interna), sospensione di altre riunioni e della formazione interna, rimodulazione dei posti letto disponibili per i ricoveri (esclusivamente pazienti in stanza singola).

Fase 2: parziale riapertura alle visite per malati in fine vita o deceduti (figura 2); rimodulazione briefing di equipe (riorganizzazione della logistica interna), sospensione di altre riunioni e della formazione interna, rimodulazione dei posti letto disponibili per i ricoveri (esclusivamente pazienti in stanza singola).




Setting ambulatori presidi ospedalieri di Ravenna, Lugo e Faenza:

Fase 1: sospesa tutta l’attività e programmato follow up telefonico.

Fase 2: riprogrammazione appuntamenti ambulatoriale.

Setting assistenza domiciliare sui territori di Ravenna, Lugo e Faenza14:

Fase 1: garantire follow up telefonico con paziente, famiglia e Medico di Medicina Generale.

Fase 2: intervento come nella fase 1, ma con accesso a domicilio in caso di necessità, previa esecuzione tampone naso-faringeo nei casi dubbi/sospetti alla intervista anamnestica COVID-orientata.

Setting ospedaliero sui presidi di Ravenna, Lugo e Faenza:

Fase 1: garantire in caso di necessità consulenza per cure di fine vita in pazienti COVID, a supporto anche dei colleghi operanti nei reparti dedicati; consulenza telefonica e follow up telefonico ai reparti con intervento diretto in caso di ulteriore necessità15:

Fase 2: intervento come nella fase 1, e intensificando dove possibile attività di consulenza nei reparti non-COVID.

Su tutti gli ambiti considerati, gli operatori della Rete di Cure Palliative mantenevano un livello di protezione 2 con adeguati dispositivi di protezione individuale (DPI) come da procedura aziendale.

b. Interventi per garantire e rinforzare la relazione di cura16-18.

Setting hospice di Lugo e Faenza (Fase 1 e 2):

■ possibilità di videochiamata dal letto del paziente a familiari o amici a casa, tramite l’abilitazione di smartphone aziendali utilizzati esclusivamente per questo servizio;

■ utilizzo degli spazi esterni per permettere al famigliare ed al paziente di comunicare attraverso la finestra, direttamente o telefonicamente (grazie anche alla ubicazione a pianoterra degli hospice di Lugo e Faenza);

■ colloquio dei famigliari con i medici in modalità di videochiamata da parte del palliativista o del Case Manager dell’hospice con la casa dei famigliari/caregiver;

■ possibilità da parte dei parenti di consegna di effetti personali ai pazienti ricoverati consegnandoli alla porta dell’hospice al personale in servizio;

■ i famigliari possono chiamare l’hospice per avere informazioni sui loro cari ricoverati telefonando ogni giorno in fasce orarie prestabilite.

■ attività psicologica di supporto ai famigliari attraverso telefono o supporto video-chiamata con Whatsapp o Skype;

■ potenziamento del follow up telefonico quotidiano a famigliari e caregiver.

Nella fase 2 inoltre progressiva e graduale riapertura degli Hospice di Lugo e Faenza alle visite contestualizzate al periodo del fine vita e/o di saluto della salma (prevedendo ovviamente una adeguata dotazione di DPI per i visitatori e tempi programmati di permanenza)19,20.

Setting ospedaliero (da Fase 2 in poi): è in essere un progetto di periodi affiancamento delle equipe dei reparti di medicina ospedalieri da parte di uno specialista di CP, allo scopo di ottenere una maggiore integrazione fra Servizi per un’adeguata presa in carico dei pazienti ad alta complessità con bisogni di CP.

Conclusioni

L’epidemia di COVID-19 ha prima di tutto evidenziato che in quanto professionisti sanitari è deontologicamente doveroso agire allo scopo di tutelare la Salute Pubblica, e quindi quella di pazienti, famiglie e operatori.

Non esistono setting “privilegiati” che possano essere considerati esenti da tale mandato, ma esistono, al contrario, discipline sanitarie (come le CP) che necessitano di profonda riorganizzazione per tutelare la Salute Pubblica e, al contempo, mantenere quella individuale (intesa come salute fisica, mentale e spirituale).

Noi crediamo che le CP ai tempi del COVID-19 debbano trovare modi e strategie per continuare a curare ogni persona, nella malattia e nel processo del morire21; questo rappresenta una straordinaria occasione di crescita e auto-riflessione per le CP ed una opportunità per migliorare ed implementare nuovi modelli di presa in carico globale flessibili, rimodulabili ad una complessità che da ora in poi non è “solo” quella del malato e della famiglia, ma anche del contesto socio-sanitario profondamente mutato.

La pandemia ci ha imposto e ci impone, infatti, una profonda ed umile riflessione culturale e professionale su come alcuni vecchi paradigmi stiano cambiando.

Conflitto di interessi: gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interessi.

Bibliografia

1. Remuzzi A, Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next? Lancet, Published online March 12, 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30627-9

2. Callaway E. Time to use the p-word? Coronavirus enter dangerousnew phase. Nature 2020; 579: 12.

3. Peeri NC, Shrestha N, Rahman MS, et al. The SARS, MERS and novel coronavirus (COVID-19) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned? [published online ahead of print, 2020 Feb 22]. Int J Epidemiol 2020; dyaa033. doi:10.1093/ije/dyaa033

4. Hellewell J, Abbott S, Gimma A, et al. Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts [published correction appears in Lancet Glob Health 2020 Mar 5;:]. Lancet Glob Health 2020; 8: e488-e496.

5. DPCM 11 marzo 2020, “Ulteriori disposizioni attuative del decreto-legge 23 febbraio 2020, n. 6, recante misure urgenti in materia di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19, applicabili sull’intero territorio nazionale”.

6. Istruzione operativa per l’individuazione precoce e gestione del paziente con sospetta malattia da nuovo Coronavirus (Covid-19), AUSL Romagna, Rev. 01 del 18 febbraio 2020.

7. Istruzione operativa per l’individuazione precoce e gestione del paziente con sospetta malattia da nuovo Coronavirus (Covid-19), AUSL Romagna, Rev. 02 del 9 marzo 2020.

8. Istruzione operativa per l’individuazione precoce e gestione del paziente con sospetta malattia da nuovo Coronavirus (Covid-19), AUSL Romagna, Rev. 03 del 7 aprile 2020.

10. Etkind SN, Bone AE, Lovell N, et al. The role and response of palliative care and hospice services in epidemics and pandemics: a rapid review to inform practice during the COVID-19 pandemic. J Pain Symptom Manage 2020; doi: https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2020.03.029

11. Radbruch L, Knaul FM, de Lima L, de Joncheere C, Bhadelia A. The key role of palliative care in response to the COVID-19 tsunami of suffering. Lancet 2020; 395: 1467-9.

12. Chochinov HM. Dignity-conserving care: a new model for palliative care: helping the patient feel valued. JAMA 2002; 287: 2253-60.

13. Costantini M, Sleeman KE, Peruselli C,  Higginson IJ. Response and role of palliative care during the COVID-19 pandemic: a national telephone survey of hospices in Italy. Palliat Med 2020; 269216320920780. doi: 10.1177/0269216320920780.

14. Porzio G, Cortellini A, Bruera E, et al. Home care for cancer patients during COVID-19 pandemic: the double triage protocol. J Pain Symptom Manage 2020; S0885-3924(20)30172-X. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2020.03.021.

15. Humphreys J, Schoenherr L, Elia G, et al. Rapid implementation of inpatient telepalliative medicine consultations during COVID-19 pandemic. J Pain Symptom Manage 2020 Apr 10;S0885-3924(20)30195-0. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2020.04.001

16. Guo Q, Cann B, McClement S, Thompson G, Chochinov HM. Keep in Touch (KIT): feasibility of using internet-based communication and information technology in palliative care. BMC Palliat Care 201; 16: 29.

17. Rockwell KL, Gilroy AS. Incorporating telemedicine as part of COVID-19 outbreak response systems. Am J Manag Care 2020; 26: 147-8.

18. Hart JL, Turnbull AE, Oppenheim IM, Courtright KR. Family-Centered Care During the COVID-19 Era, J Pain Symptom Manage 2020; doi: https:// doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2020.04.017.

19. Wakam GK,  Montgomery JR, Biesterveld BE,  Brown CS. Not Dying Alone. Modern Compassionate Care in the Covid-19 Pandemic; N Engl J Med 2020; 382: e88.

20. Wallace CL, Wladkowski SP, Gibson A, White P. Grief During the COVID-19 Pandemic: Considerations for Palliative Care Providers. J Pain Symptom Manage 2020; 60: e70-e76.