SICP e pandemia Covid-19

LUCIANO ORSI

Medico palliativista, Vicepresidente SICP.

La SICP si è attivata durante la pandemia COVID-19 per fornire ai propri soci e a tutti i navigatori del sito il massimo numero di informazioni possibili sulla gestione clinica ed organizzativa dei malati attivando una apposita sezione denominata La Questione del momento (www.sicp.it/la-questione-del-momento-epidemia-sars-cov-2/) in cui sono contenuti documenti della SICP, Comunicati stampa, raccomandazioni, report e documenti istituzionali nazionali ed internazionali, un elenco di link dedicati, articoli scientifici, indicazioni operative e le principali normative nazionali e regionali.

Fra i comunicati stampa si segnalano quello di appoggio al documento di Raccomandazioni etiche della Siaarti (www.sicp.it/informazione/comunicati/2020/03/comunicato-stampa-sicp-fcp-4/), quello che segnala l’opportunità di attivare le cure palliative nella gestione dei malati COVID-19 (www.sicp.it/informazione/comunicati/2020/04/comunicato-stampa-sicp-siaarti-fcp/).

È importante mettere in rilievo il Position Paper che SICP, in congiunzione con SIAARTI e FCP, ha stilato per evidenziare la necessità di inserire le cure palliative nella cura dei malati COVID-19 non destinati ad un trattamento intensivo e di prevedere la presenza di un palliativista nelle Unità di Crisi che gestiscono a vari livelli nazionali, regionali e locali l’emergenza in corso al fine di un miglior coordinamento dei percorsi di cura (www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/04/Position-Paper-congiunto_020420.pdf ).

Un altro documento rilevante è ComuniCoViD – Come comunicare con i familiari in condizioni di completo isolamento, un documento intersocietario che SICP ha formulato insieme a SIAARTI, Aniarti e SIMEU, dedicato alla gestione delle criticità della comunicazione e della relazione peculiari nella pandemia SARS-CoV-2 (www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/04/ComuniCoViD_ita-18apr20.pdf ).

Inoltre, è stata potenziata la sezione Linee Guida, Best Practice e Procedures che contiene un elevato numero di linee guida, protocolli, procedure, istruzioni operative e raccomandazioni pubblicate a livello nazionale ed internazionale sulla pandemia COVID-19. Particolarmente utili sono molti documenti procedurali di tipo aziendale che i professionisti clinici impegnati sul campo nelle aree italiane più coinvolte dalla pandemia hanno messo a disposizione di tutti e che si ringraziano vivamente.

Infine, su richiesta dell’EAPC abbiamo contribuito ad alimentare di documenti la nuova sezione del loro sito dedicata alla pandemia COVID-19 denominata Coronavirus and the palliative care response (www.eapcnet.eu/publications/coronavirus-and-the-palliative-care-response).

Cure palliative e trattamento dei malati covid-19

Comunicato stampa congiunto: Società Italiana Cure Palliative; Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva; Federazione Cure Palliative.

A dieci anni dalla Legge 38.2010 e in piena emergenza sanitaria, un documento intersocietario SICP, SIAARTI e FCP chiede alle Istituzioni di prevedere urgentemente per i pazienti gli specifici protocolli di cure palliative e di inserire la figura del palliativista nelle Unità di Crisi regionali e locali.

ROMA, 3 APRILE 2020 – “Nella CoViD-19/SARS-CoV-2 l’insufficienza respiratoria da polmonite interstiziale genera, in molti malati, un’intensa dispnea associata a tosse resistente e ingombro secretorio tracheo-bronchiale che può portare alla sensazione di soffocamento. Il quadro clinico nelle forme più gravi o terminali di CoViD-19/SARS-CoV-2 è completato da: ipertermia severa resistente al trattamento, profonda astenia, artro-mialgie, angoscia e sensazione di morte imminente, confusione mentale con agitazione psicomotoria”.

Alla luce di queste considerazioni la Società Italiana Cure Palliative-Sicp, la Società Italiana Di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva-SIAARTI e la Federazione Cure Palliative-Fcp hanno pubblicato in data odierna il Position Paper congiunto “Le Cure Palliative nel trattamento dei malati COVID-19/SARS- CoV-2” nel quale si sottolinea l’importanza del trattamento dei sintomi sopra indicati e la grave sofferenza correlata “soprattutto in quei malati che, non essendo candidati alle cure intensive perché non appropriate clinicamente e/o sproporzionate o perché il livello di gravità non è tale da renderle comunque necessarie, rischiano concretamente di sperimentare una intollerabile intensificazione dei predetti sintomi”.

“Ci è sembrato opportuno lanciare questo Position Paper”, sottolinea Italo Penco, Presidente SICP, “alla luce di quanto sta accadendo negli ospedali e nelle RSA dove l’emergenza ha sconvolto la normale modalità di operare ed è necessario organizzare l’assistenza per garantire ai malati affetti da CoViD-19/SARS-CoV-2 la possibilità di non soffrire ricevendo cure adeguate con il supporto di chi ha competenze in medicina palliativa”.

“Si tratta di un documento puntuale, sintetico e tempestivo”, commenta Flavia Petrini, Presidente SIAARTI, “che abbiamo desiderato proporre raccogliendo anche le tante istanze che ci arrivano dai colleghi delle varie specialità coinvolti nella gestione di questa grande emergenza nazionale. Per noi è fondamentale ricordare alle istituzioni sanitarie che la Legge sulla terapia del dolore – la legge che si prefiggeva di assicurare migliore risposta delle reti di terapia del dolore e di cure palliative – non può oggi rischiare di rimanere una grande incompiuta proprio nel momento in cui c’è immenso bisogno della sua totale e concreta attuazione”.

“È di fondamentale importanza ricordare”, aggiunge Stefania Bastianello, Presidente FCP, “che le Cure Palliative trattano la sofferenza globale – fisica, psicoemotiva e spirituale – e che i malati COVID-19/SARS- CoV-2 sperimentano sentimenti di paura ed angoscia. Le competenze dei professionisti in cure palliative sono un’importante risorsa anche per consentire gli aspetti comunicativi tra sanitari e pazienti, ma anche tra il malato e i familiari – impossibilitati a stare al suo fianco: queste abilità relazionali sono un elemento essenziale della cura”.

Il Paper, che giunge proprio a dieci anni dall’approvazione della Legge 38.2010 (“Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”), puntualizza i temi critici delle cure palliative in un momento drammatico per il Paese e per tutta la comunità medica. Al suo interno SICP, SIAARTI e FCP propongono alcune richieste urgenti: le due Società scientifiche chiedono infatti a tutte le Istituzioni “sanitarie nazionali, regionali e locali inseriscano nei percorsi di cura dei malati affetti da CoViD-19/SARS-CoV-2 protocolli di cure palliative con chiare indicazioni all’attivazione delle Reti Regionali e Locali di cure palliative o dei Servizi di cure palliative esistenti nelle singole realtà locali”. Il Paper termina con una richiesta ulteriore: quella di inserire “la figura del palliativista nelle Unità di Crisi regionali e locali” per poter garantire un miglior coordinamento dell’assistenza e l’effettuazione di cure palliative in tutti i setting ove sono assistiti i malati da coronavirus.

Position Paper SICP - SIAARTI - FCP

Le cure palliative nel trattamento dei malati COVID-19/SARS- CoV-2

Milano, 2 aprile 2020

Nell’emergenza pandemica in corso, uno strenuo sforzo è in atto per aumentare la disponibilità dei posti letto ospedalieri sia intensivi che di degenza ordinaria per l’assistenza ai malati affetti da COVID-19/SARS CoV-2. Altrettanta importanza si deve attribuire al trattamento dei sintomi che generano intense sofferenze in questa malattia epidemica. Il tutto a conferma dell’indicazione a implementare le cure palliative durante le emergenze umanitarie, comprese le epidemie e pandemie, come autorevolmente raccomandato con forza dalla Organizzazione Mondiale della Sanità1.

Nella COVID-19/SARS-CoV-2 l’insufficienza respiratoria da polmonite interstiziale genera, in molti malati, un’intensa dispnea associata a tosse resistente e ingombro secretorio tracheo-bronchiale che può portare alla sensazione di soffocamento2,3.

Il quadro clinico nelle forme più gravi o terminali di COVID-19/SARS-CoV-2 è completato da: ipertermia severa resistente al trattamento, profonda astenia, artro-mialgie, angoscia e sensazione di morte imminente, confusione mentale con agitazione psicomotoria4-7.

La Società Italiana di Cure Palliative (SICP), la Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) e la Federazione Cure Palliative (FCP) sottolineano con forza l’importanza del trattamento di questi sintomi e la grave o gravissima sofferenza correlata soprattutto in quei malati che, non essendo candidati alle cure intensive perché non appropriate clinicamente e/o sproporzionate o perché il livello di gravità non è tale da renderle comunque necessarie, rischiano concretamente di sperimentare una intollerabile intensificazione dei predetti sintomi8,9.

È pertanto necessario e doveroso che le Istituzioni sanitarie nazionali, regionali e locali inseriscano nei percorsi di cura dei malati affetti da CoViD-١٩/SARS-CoV-٢ protocolli di cure palliative con chiare indicazioni all’attivazione delle Reti Regionali e Locali di Cure Palliative per adulti e minori o dei Servizi di Cure Palliative esistenti nelle singole realtà territoriali. Questo è finora avvenuto in pochissime realtà10,16,17.

La SICP, SIAARTI e FCP ritengono inoltre necessario inserire le figura del palliativista nelle Unità di Crisi regionali e locali per poter garantire un miglior coordinamento dell’assistenza e l’effettuazione di cure palliative in tutti i setting ove sono assistiti i malati COVID-19/SARS-Cov-2 (ospedale, domicilio, RSA/RSD e altre realtà di ricovero).

Offrire e attuare cure palliative per alleviare la sofferenza anche nei malati affetti da COVID-19/SARS-CoV-2, nonostante la complessità dell’emergenza pandemica in atto, è una buona pratica clinica11-17, oltre che un dovere etico, deontologico18,19 e giuridico20, soprattutto nella fase finale di vita.

Bibliografia

1. WHO. Integrating palliative care and symptom relief into the response to humanitarian emergencies and crises. 2018 www.sicp.it/wp-content/uploads/2018/12/155_whopchumanitarianemergencies18.pdf

2. Delis S, Nehls W, Maier BO, Bausewein C. für die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Handlungsempfehlung zur Therapie von Patient*innen mit COVID-19 aus palliativmedizinischer Perspektive Stand 18.03.2020. https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/DGP-Handlungsempfehlung-palliative-Therapie-bei-COVID-19.pdf

3. Raccomandazioni per il trattamento dei pazienti affetti da COVID-19 che necessitano di cure palliative: la presa di posizione della Società tedesca di Medicina Palliativa. Quali indicazioni per la realtà italiana? https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/Raccomandazioni-Società-Tedesca-di-CP_Covid-19-integrate.pdf

4. Amodio E, Vitale F, Cimino L, et al. Outbreak of Novel Coronavirus (SARS-Cov-2): First Evidences From International Scientific Literature and Pending Questions. Healthcare 2020, 8, 51; doi:10.3390/healthcare8010051 https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/Healthcare_First-evidences-_pending-questions_mar-20.pdf

5. Wang D, Hu C, Zhu F, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323 (11): 1061-1069 https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/JAMA_wang_Clinical-Characteristics-198-Hospitalized-Pz_2020.pdf

6. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA Published online February 24, 2020 E1-E4 https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/JAMA_Z.Wu_Important-Lesson_24-feb-20.pdf

7. Liang T, Cai H, Chen Y, et al. Handbook of COVID-19 Prevention and treatment. Traduzione e adattamento a cura del sito www.evidencebasednursing.it link sito sicp https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/Handbook-of-COVID-19-Gestione-e-Nursing-tradotto.pdf

8. Nacoti M, Ciocca A, Giupponi A, et al. At the Epicenter of the Covid-19. Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. catalyst.nejm.org on March 25, 2020 DOI: 10.1056/CAT.20.0080 catalyst.nejm.org https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/NEJM_Nacto_Preparation-and-mitigation_Mar-21.pdf

9. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA Published online March 19, 2020 https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/JAMA_Arentz_characteristics-and-outcome-critically-pts_19-mar-20.pdf

10. DGR. N. XI/2986 Regione Lombardia del 23 marzo 20. Ulteriori determinazioni in ordine all’emergenza epidemiologica da covid - 19 – area territoriale. https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/DGR-Reg-Lombardia-2986_CP-e-AREA-TERRITORIALE_-23-mar-20_cprd.pdf

11. Care of dying adults in the last days of life. National Clinical Guidelines Centre NICE guideline [NG31] December 2015 https://www.nice.org.uk/guidance/ng31

12. Krakauer EL, Daubman BT, Aloudat T. Palliative Care Needs of People Affected by Natural Hazards, Political or Ethnic Conflict, Epidemics of Life-Threatening Infections, and Other Humanitarian Crises. Oxford Medicine Online 0.1093/med/9780190066529.003.0002 https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/Oxford-Med-online-Palliative-Care-Needs-in-Epidemics-.pdf

13. Societè Francaise de Soins Palliatifs (SFAP) Fiche conseil urgence sanitaire patients covid+ (20/03/20). Prise en charge de la dyspnee protocole medicamenteux; Prise en charge palliative de la detresse respiratoire asphyxique. Propositions therapeutiques; Prise en charge des detresses respiratoires asphyxiques a domicile ou en EHPAD. https://www.sicp.it/aggiornamento/linee-guida-bp-procedures/2020/03/pandemia-covid-19-sars-cov-2-7/

14. Palliative Care Australia. Statement on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) March 2020 https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/Palliative-Care-Australia_Statement-on-Covid-19-mar-20.pdf

15. Sociedad Espanola de Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarica (SEMICYUC) Recomendaciones éticas para la toma de decisiones en la situación excepcional de crisis por pandemia covid-19 en las unidades de cuidados intensivos. https://www.sicp.it/wp-content/uploads/2020/03/JAMA_Arentz_characteristics-and-outcome-critically-pts_19-mar-20.pdf

16. Costantini M, Sleeman KE, Peruselli C, Higginson IJ. Response and role of palliative care during the COVID-19 pandemic: a national telephone survey of hospices in Italy. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.18.20038448

17. Bertè R, Cassinelli D, Vignola V, et al. Covid-19: The role of palliative care had to be adapted to manage this “ultra-emergency” BMJ March 31, 2020 https://blogs.bmj.com/bmj/2020/03/31/covid-19-the-role-of-palliative-care-had-to-be-adapted-to-manage-this-ultra-emergency/

18. Codice di deontologia medica 2014 https://portale.fnomceo.it/codice-deontologico/

19. Codice deontologico delle professioni infermieristiche https://www.fnopi.it/archivio_news/attualita/2688/codice deontologico_2019.pdf

20. Legge 22 dicembre 2017, n. 219 Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento. (18G00006) (GU Serie Generale n.12 del 16-01-2018) https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2018/1/16/18G00006/sg


Dott. Italo Penco
Presidente SICP

Prof.ssa Flavia Petrini
Presidente SIAARTI

Dott.ssa Stefania Bastianello
Presidente FCP

Raccomandazioni di etica clinica
per l’ammissione a trattamenti intensivi
e per la loro sospensione,
in condizioni eccezionali di squilibrio
tra necessità e risorse disponibili

Con questo comunicato la SICP (Società Italiana di Cure Palliative) e la FCP (Federazione Cure Palliative) vogliono esprimere un profondo ringraziamento verso i colleghi anestesisti-rianimatori per l’impegno profuso in queste settimane nella cura dei malati affetti da Covid-19/ SARS-Cov-2.

La SICP e la FCP manifestano inoltre una piena solidarietà verso la SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva) per il documento “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili” pubblicato il 6 marzo 2020. Tale documento evidenzia l’importanza del principio etico di giustizia allocativa delle risorse che, in situazioni di grave scarsità delle stesse, deve governare le scelte di ammissione e sospensione delle cure (non solo, ma soprattutto, intensive) affiancandosi ai più consueti criteri di appropriatezza clinica e proporzionalità etica.

Il principio della giustizia allocativa, soprattutto quando applicato ad un drammatico contesto di Maxi emergenza e di Medicina delle Catastrofi come sta diventando l’epidemia di Covid-19/SARS-Cov-2, evoca delicati criteri decisionali quali l’età cronologica, la “maggior speranza di vita”, le probabilità di sopravvivenza, la “massimizzazione dei benefici per il maggior numero delle persone”. Questi criteri devono affiancarsi ai più quotidiani fattori di scelta decisionale quali l’età biologica, la condizione funzionale, la presenza di altre malattie croniche, ecc.

La riflessione avviata dalla SIAARTI con il suddetto documento prosegue un percorso di approfondimento sulle implicazioni etiche delle scelte cliniche iniziato nel 2003, che però non può rimanere confinato dentro le sole équipe di Terapia Intensiva poiché, soprattutto nelle Maxi emergenze e nella Medicina delle Catastrofi, tutti i sanitari sono coinvolti in tali scelte decisionali, indipendentemente dal tipo di medicina praticato (specialistica e non) e dal setting (intra- o extra-ospedaliero) in cui si opera.

Anche le équipe di cure palliative potrebbero essere chiamate a partecipare, in varia misura, a processi decisionali e a percorsi di cura che prevedono un triage per selezionare l’intensità delle cure ad un numero di malati che eccede grandemente le risorse disponibili, soprattutto dal punto di vista del numero di professionisti disponibili, della accessibilità ai malati, della reale disponibilità dei caregiver, ecc.

In simili frangenti una bussola etica è indispensabile a tutti per compiere scelte eticamente lecite e sostenibili.

Dr. Italo Penco
Presidente SICP

Dr.ssa Stefania Bastianello
Presidente FCP